рак пищевод

ПИЩЕВОД И ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ - хирургический справочник Ветеринарная медицина - ветеринария для всех | КАТАЛОГ САЙТОВ | ВЕТЕРИНАРНЫЙ ФОРУМ | ФОТОГАЛЕРЕЯ | ДОСКА ОБЪЯВЛЕНИЙ | Разделы сайтаГлавнаяВетеринарные статьиВетеринарный справочникНовости ветеринарииВетеринарные рефератыВопросы рак пищевод ОтветыСловарь медицинских рак пищевод ветеринарных терминовБолезни животныхПороды собак рак пищевод кошекВетеринарная аптекаВетеринарная лабораторияАрхив файловВетеринарные клиникиВетеринарная информацияГолосованияКонтактыДанный хирургический справочник является медицинским, но, тем не менее, может быть весьма полезен рак пищевод ветеринарным врачам<< Вернуться к оглавлению справочника >> Глава 23 ПИЩЕВОД И ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ +79105530620 ФИЗИОЛОГИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫМ РЕФЛЮКСОМ НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА НАРУШЕНИЯ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ПИЩЕВОДА И ЕГО НИЖНЕГО СФИНКТЕРА ОПЕРАЦИИ РАК ПИЩЕВОДА САРКОМЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА ЛЕЙОМИОМЫ КИСТЫ ПИЩЕВОДА ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА ЕДКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ ДИАФРАГМАЛЫНЫЕ ГРЫЖИ СМЕШАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВОДА Хирургическая анатомия Пищевод — это мышечная трубка, которая начинается как продолжение глотки рак пищевод заканчивается кардией. Пищевод расположен по средней линии, но отклоняется влево в нижней части шеи рак пищевод возвращается к средней линии около бифуркации трахеи. В нижней части грудной клетки пищевод снова отклоняется влево, проходя через пищеводное отверстие диафрагмы. На бариевой эзофагограмме выявляют три области сужения пищевода. Самое верхнее сужение вызвано крикофарингеальной мышцей. Среднее сужение обусловлено пересечением левого главного бронха и дуги аорты. Самоё нижнее сужение возникает за счет желудочно-пищеводного сфинктера. Эти сужения способны задержать проглатывание инородных тел и едких жидкостей ввиду их медленного прохождения через указанные зоны. Шейный отдел пищевода имеет длину, равную приблизительно 5 см, рак пищевод спускается между трахеей рак пищевод позвоночным столбом до уровня надгрудинной выемки спереди. Возвратные ларингеальные нервы находятся в правой рак пищевод левой бороздах между трахеей рак пищевод пищеводом. С левой рак пищевод правой сторон шейного отдела пищевода расположены фасции сонных артерий рак пищевод доли щитовидной железы. Длина грудного отдела пищевода составляет примерно 20 см. В верхней части грудной клетки пищевод тесно соприкасается с задней стенкой трахеи рак пищевод предпозвоночной фасцией. Точно над бифуркацией трахеи пищевод проходит справа от аорты. Книзу от бифуркации трахеи как блуждающие нервы, так рак пищевод пищеводный нервный пучок расположены в тесном контакте с телами позвонков. В полости грудной клетки грудной лимфатический проток находится сзади пищевода, между непарной веной справа рак пищевод нисходящей частью грудного отдела аорты слева. Брюшной отдел пищевода имеет длину, равную приблизительно 2 см. Эта часть пищевода находится под воздействием положительного давления среды брюшной полости. Мускулатура пищевода состоит из наружного продольного рак пищевод внутреннего циркулярного слоев. Верхний отдел пищевода (2—6 см) содержит только полосатые мышечные волокна. Ниже этого уровня пищевод постепенно становится более богатым гладкими мышечными волокнами. Клинически наиболее важные нарушения перистальтики пищевода вовлекают только гладкую мускулатуру нижних 2/3 пищевода. Циркулярный мышечный слой пищевода более толстый, чем наружный продольный слой. По структуре кругрвая мышца похожа на спираль, в результате чего перистальтика пищевода представляет собой червеобразные движения, в противоположность сегментарному рак пищевод последовательному сжатию. Шейный отдел пищевода кровоснабжается главным образом из нижних щитовидных артерий. Грудной отдел получает кровоснабжение из бронхиальных артерий. Две пищеводные ветви отходят непосредственно от аорты. Брюшной отдел пищевода принимает запасы крови из восходящей ветви левой желудочной артерии рак пищевод из нижних диафрагмальных артерий. В начальном участке пищевода артерии формируются в продольный пучок, увеличивающий интрамуральную сосудистую сеть в мышечном рак пищевод подслизистом слоях. Пищеводные вены впадают в нижнюю щитовидную вену, в бронхиальные непарную или полунепарную, рак пищевод также в венечную вены. Венозные сплетения подслизистого слоя пищевода рак пищевод желудка расположены в неразрывной связи друг с другом, и при портальной венозной обструкции эта коммуникация функционирует как коллатераль для крови, поступающей в верхнюю полую вену через непарную вену. Парасимпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется в основном посредством блуждающих нервов. Крикофарингеальный сфинктер рак пищевод шейный отдел пищевода получают ответвления, от обоих возвратных ларингеальных нервов. Повреждения этих нервов нарушают не только функцию голосовых связок, но также функцию крикофарингеального сфинктера, предрасполагая к легочной аспирации. Афферентные висцеральные сенсорные болевые волокна пищевода, находящиеся в комплексе симпатических рак пищевод вагусных путей, также анатомически объединены с афферентными висцеральными сенсорными волокнами, выходящими из сердца. Следовательно, оба органа имеют схожую симптоматологию. Лимфатическая система, расположенная в подслизистом слое пищевода, достаточно компактна рак пищевод состоит из одного подслизистого сплетения. Ток лимфы проходит в продольном направлении. В верхних 2/3 пищевода лимфа движется преимущественно в цефалическом направлении, в нижней трети — в каудальном. В грудном отделе пищевода подслизистое лимфатическое сплетение распространяется на значительном протяжении в продольном направлении, перед пенетрацией мышечного слоя. Шейный отдел пищевода имеет более прямой сегментарный лимфатический дренаж в региональные узлы. Эфферентная лимфатическая система нижней части грудного отдела пищевода дренируется в подкорневые узлы, локализованные в нижних пульмональных связках. Верхние узлы желудка получают лимфу не только из абдоминального отдела пищевода, но также из примыкающего нижнего грудного сегмента. Физиология Язык рак пищевод глотка функционируют как поршневой насос с тремя клапанами, пищевод рак пищевод кардия — как перистальтический насос с одним клапаном. Три насоса, заключенные в фарингеальном цилиндре, включают мягкое небо, надгортанник рак пищевод перстневидный хрящ гортани. Клапаном пищеводного насоса служит нижний сфинктер пищевода. Недостаточность клапанов или насосов приводит к нарушению процесса глотания. Глотание, однажды инициированное, представляет собой полностью рефлекторный процесс. При движении языка кзади мягкое небо поднимается. Это предупреждает попадание пищи из ротоглотки в полость носа. Во время глотания язычок отклоняется кзади рак пищевод закрывает открытую гортань для предотвращения аспирации. В период глотания отмечают разницу между уровнями гипофарингеального рак пищевод среднепищеводного или внутригрудного давлений, последние составляют величины меньшие, чем уровень атмосферного давления. Этот градиент давления ускоряет движение пищи. Болюс продвигается посредством перистальтического сокращения задних фарингеальных констрикторов и засасывается в грудной отдел пищевода. Когда пищевод утрачивает эластичность, может возникнуть дисфагия. Глотание может инициироваться либо добровольно, либо возникать рефлекторно, посредством стимуляции соответствующих зон во рту рак пищевод глотке. Глотательный центр в продолговатом мозгу координирует полный акт глотания, посылая импульсы через краниальные нервы V, VII, X, XI рак пищевод XII так же хорошо, как рак пищевод через моторные нейроны С,—С3. Хирургическое повреждение иннервации может нарушить ларингеальную рак пищевод крикофарингеальную функции, рак пищевод также функцию верхнего отдела пищевода рак пищевод вызвать предрасположенность больного к аспирации. Нижний сфинктер пищевода обеспечивает барьер уровней давлений между пищеводом рак пищевод желудком. Сфинктероподобная функция относится к структуре мышечных волокон в месте сочленения трубки пищевода с карманом желудка. Сфинктер в активной фазе остается закрытым для предотвращения реф-люкса желудочного содержимого в пищевод рак пищевод открывается в период релаксации, который совпадает с релаксацией, связанной с фарингеальным глотанием. Антирефлюксный механизм у человека существует в виде комбинации трех компонентов: механически эффективного нижнего сфинктера пищевода, эффективного пищеводного клиренса рак пищевод .адекватно функционирующего резервуара желудка. Дефект какого-либо одного из этих трех компонентов может приводить к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод и развитию повреждения его слизистой оболочки. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РЕФЛЮКС Здоровые лица имеют случайные эпизоды желудочно-пищеводного реф-люкса. Последние наиболее типичны в период бодрствования рак пищевод в вертикальном положении тела, рак пищевод не во время сна рак пищевод в горизонтальном положении тела. Для нижнего сфинктера пищевода характерен внутренний миогенный тонус, который модулируется с помощью нейрогенного и гормонального механизмов. В-Блокаторы стимулируют нижний сфинктер пищевода, а-блокаторы снижают уровень его давления. Употребление мятных лепешек, шоколада, кофе, этанола рак пищевод жира ассоциирует с уменьшением уровня давления нижнего сфинктера пищевода, обильная еда может вызвать симптомы нарушения функции пищевода. Диагностические исследования ТЕСТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СТРУКТУРНЫЕ НАРУШЕНИЯ Рентгенологическое исследование Первым тестом у больных с подозрением на заболевание пищевода должно быть проглатывание бария с последующим полным исследованием желудка рак пищевод двенадцатиперстной кишки. Перистальтику пищевода оптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, или хиатальные грыжи, лучше всего выявляют у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы. Полный обзор пищеводно-желудочного региона относится к решающим в диагностике. Патологию пищевода успешно выявляют с помощью техники тугого наполнения, включая карциномы, охватывающие пищевод по периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода рак пищевод хиатальные грыжи. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучением рельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием, чтобы улучшить детектирование более мелких рак пищевод более тонких повреждений. , Рентгенологическое исследование пищевода будет неполным, если не обследованы желудок рак пищевод двенадцатиперстная кишка. Желудочная или дуоденальная язвы, особенно обструктирующая неоплазма желудка или скирр двенадцатиперстной кишки рак пищевод цилорического отдела желудка, могут в значительной степени обусловить симптомы патологии пищевода. Эндоскопическое исследование Некоторым больным, предъявляющим жалобы на дисфагию, показана эзофагоскопия, даже при нормальных результатах радиографического обследования. Гибкий эзофагоскоп — это инструмент выбора, так как его использование технически просто, приемлемо для больного рак пищевод дает возможность одновременно оценивать желудок рак пищевод двенадцатиперстную кишку. Ригидный эзофагоскоп может служить существенным дополнением в диагностике крикофарингеальной зоны рак пищевод шейного отдела пищевода, когда необходима глубокая биопсия или тщательное изучение. При подозрении на заболевание, связанное с желудочно-пищевсдным рефлюксом, особое внимание следует уделвдь распознаванию эзофагитаи пищевода Берретта (Barrett), который характеризуется замещением сква-мозного (чешуйчатого) эпителия цилиндрическим. Первую стадию эзофагита определяет покраснение слизистой оболочки без образования язв. Вторую стадию эзофагита оценивают по появлению линейных эрозий, окаймленных грануляционной тканью. Третья стадия эзофагита представляет собой прогрессирующие изменения, при которых линейные изъязвлещя объединяются, оставляя островки эп^елия. Для четвертой стадии эзофагита характерно присутствие стриктуры. Пищевод Берретта — это состояние, при котором канал пищевода выстлан цилиндрическим эпителием вместо сквамозного. Диагностику осуществляют с помощью биопсии. Когда вышеуказанная метаплазия распространена менее чем на 3 см над ножкой диафрагмы, диагноз эпителия Берретта находится под вопросом. Пищевод Берретта — это патология, неблагоприятная в отношении образования язв, возникновения кровотечения, формирования стриктур и, самое главное, злокачественного перерождения. Хиатальную грыжу определяют как мешок, выстланный с внутренней стороны складками желудка рак пищевод расположенный в согнутом состоянии на 2 см рак пищевод более над краями диафрагмальной ножки. Когда подслизистая масса идентифицирована, биопсию обычно не осуществляют. Если производят биопсию, то слизистая оболочка может оказаться фиксированной к расположенным под ней патологически измененнным тканям. Это осложняет хирургическое рассечение в связи с увеличением риска перфорации слизистой оболочки. ТЕСТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ Стационарная (продленная) манометрия Пищеводная манометрия — это техника, которую широко используют для исследований моторной функции пищевода рак пищевод его сфинктеров. Она особенно необходима для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики, т. е. ахалазии, диффузного спазма пищевода, пищевода, сжатого «щипцами для орехов», рак пищевод гипертензии нижнего сфинктера пищевода. Вышеуказанный метод также идентифицирует неспецифические расстройства перистальтики пищевода рак пищевод ее.вторичные нарушения, связанные с системными болезнями, такими как склеродермия, дерматомиозит, полимиозит или смешанное заболевание соединительной ткани. У больных с желу-дочно-пищеводным рефлюксом манометрия может выявить механические дефекты нижнего пищеводного сфинктера рак пищевод позволит оценить адекватность перистальтики рак пищевод амплитуду сокращений пищевода. Механические дефекты нижнего сфинктера пищевода идентифицируют посредством обнаружения одной или более характеристик: уровень среднего давления нижнего сфинктера пищевода составляет менее 6 мм рт. ст., рак пищевод средняя протяженность контакта со стенкой, позволяющая определить положительное давление окружающей среды в брюшной полости, равна 1 см рак пищевод менее, в то время как средняя полная длина сфинктера составляет 2 см или менее. 24-часовая амбулаторная манометрия Как у здоровых добровольцев, так рак пищевод у больных с соответствующей симптоматикой моторная активность пищевода увеличивается в состоянии бодрствования рак пищевод фокусируется в процессе еды. У больных с необструктивной дисфагией циркадный моторный паттерн пищевода характеризуется неспособностью обеспечить двигательную активность перистальтического сокращения в период еды. У больных, страдающих болью в груди некарди-ального происхождения, амбулаторное мониторирование перистальтики может документировать прямую корреляцию симптома с нарушением двигательной активности пищевода. Этот метод отображает патологическую моторную активность, которая несколько предшествует болевым эпизодам рак пищевод характеризуется увеличением частоты одновременных двойных рак пищевод тройных пиков с высокой амплитудой рак пищевод длительными сокращениями. У больных с желудочно-пищеводным рефлюксом амбулаторное мониторирование двигательной активности пищевода показывает ухудшение сократимости тела пищевода с увеличением выраженности поражения слизистой оболочки, что согласуется с нарушением функционального клиренса. Комбинация амбулаторной 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным рак пищевод желудочным рН-мониторированием — наиболее распространенный физиологический способ обследования больных с нарушением перистальтики верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Сцинтиграфия, связанная с прохождением содержимого через пищевод Прохождение через пищевод водного болюса в количестве 10 мл, содержащего коллоид сернистого технеция-99т, регистрируют с помощью гамма-камеры. Данный метод относится к Лучшим в количественном определении нарушений перистальтики пищевода посредством измерения времени его опорожнения. Видео / кинорадиография Высокоскоростная кино- или видеозапись при радиологических исследованиях позволяет сравнительно оценивать благодаря повторному изображению изучаемый обьект при различных скоростях. Наблюдения, предполагающие дисфункцию, включают патологическое перемещение бария в трахею или носоглотку, выпуклость крикофарингеальной мышцы, дивертикул Ценкера, узкий глоточно-пищеводный сегмент рак пищевод стаз контрастного вещества в углублениях или гипофарингеальных пазухах. ТЕСТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УВЕЛИЧЕННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОКА Самым прямым методом, определяющим увеличенное воздействие желудочного сока на пищевод, служит постоянно пребывающий рН-электрод. Для обследования одного полного циркадного цикла необходим 24-часовой период. Суточное пищеводное рН-мониторирование не должно быть решающим тестом для рефлюкса, но предпочтительным для определения воздействия желудочного сока на пищевод. Определение увеличенного воздействия кислого желудочного сока на пищевод является более зависимым процессом, чем определение повышенного влияния желудочного сока с щелочной реакцией. Стандартный тест на рефлюкс с использованием кислоты Появление сильных препаратов, редуцирующих кислоту, таких как омепразол, создало трудности в определении воздействия кислоты на пищевод. Стандартный тест на рефлюкс с применением кислоты осуществляют последующей манометрией с помощью помещения рН-электрода на 5 см выше верхнего края нижнего сфинктера пищевода. Катетер манометра затем временно, продвигают в желудок рак пищевод инфузируют 300 мл 0,1н раствора НС1. рН пищевода мониторируют, в то время как пациент совершает глубокое дыхание, процедуры Вальсальвы и Мюллера (Valsalva, Mueller), рак пищевод также кашле-вые движения. Уменьшение рН пищевода менее чем на 4 единицы свидетельствует об очевидности рефлюкса. У больных с тяжелым рефлюксом может быть зафиксирована неспособность освобождать пищевод от кислоты после рефлюкса. Чувствительность к стандартному тесту составляет 59%, специфичность — 98% рак пищевод точность — 81%. Радиографическое определение желудочно-пищеводного рефлюкса Радиографическая демонстрация спонтанной регургитации бария в пищевод в вертикальной позиции может быть реальным индикатором наличия рефлюкса. Сцинтиграфическое определение желудочно-кишечного рефлюкса Коллоидный раствор сернистого технеция-99т (0,01 Ки) смешивают с 300 мл физиологического раствора, затем эту смесь больной выпивает или ее инсталлируют в желудок через,трубку, введенную через нос. Больного укладывают в горизонтальном положении, абдоминальное давление повышают, используя бандаж-набрюшник. Желудочно-пищеводный рефлюкс можно количественно оценить с помощью гамма-камеры. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ, ВЫЯВЛЯЮЩИЕ СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА Спонтанное появление симптомов в период изучения перистальтики пищевода наблюдают редко. Многочисленные провокационные тесты предназначены идентифицировать пищевод как причину этих симптомов. Тест с перфузией кислоты Тест с перфузией кислоты для исследования пищевода .широко применяют в тех случаях, когда необходимо определить, возможно ли воспроизвести симптомы больного с помощью инфузии кислоты в пищевод. В дистальный отдел пищевода больному, сидящему вертикально, перфузируют 0,1 н .раствор НС1 со скоростью 6-8 мл/мин. Последовательное воспроизведение; обычных симптомов у больного только во время перфузии кислоты рак пищевод быстрое их уменьшение в период перфузии физиологического раствора или,после приема антацидов служит аргументом, указывающим на положительный тест. Тест с эдрофониумом (тензилоном, прозерином) Тест с эдрофониумом используют для идентификации боли в груди пищеводного происхождения у тех больных, у которых в результате обследования исключено заболевание сердца. Тензилон вводят внутривенно. При проведении этой пробы под рукой у врача всегда должен находиться ан-тидот атропин. Тест считают положительным, когда боль в груди повторяется у больного во время 5-минутного введения препарата. Эдрофониум вызывает значительное увеличение амплитуды рак пищевод продолжительности сокращений пищевода. Проба противопоказана больным с бронхиальной астмой, хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей или сердечными аритмиями. Тест с надувным баллоном Надувной баллон помещают на 10 см выше нижнего сфинктера пищевода рак пищевод постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают, положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона воспроизводятся типичные симптомы. Проба индуцирует спастическую, моторную активность пищевода рак пищевод воспроизводит боль в груди. ТЕСТЫ, ОЦЕНИВАЮЩИЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Патологические процессы, локализованные в резервуаре желудка, или увеличение кислой желудочной секреции могут быть ответственны за усиление воздействия желудочного сока на пищевод. Считают, что рефлюкс щелочного дуоденального сока, включающего желчные соли, панкреатические ферменты рак пищевод бикарбонаты, играет роль в патогенезе эзофагита рак пищевод осложняется пищеводом Берретта. Функции желудка рак пищевод двенадцатиперстной кишки оценивают путем исследования опорожнения желудка от пищи, меченой радионуклидами, посредством анализа секреторной способности желудка, холесцинтигра-фии и 24-часового мониторирования желудка. Заболевания с желудочно-пищеводным рефлюксом Желудочно-пищеводный рефлюкс составляет приблизительно 75% патологии пищевода. Изжога рак пищевод регургитация кислотой весьма типичны. При чрезмерном проявлении эти симптомы могут быть вызваны ахалазией, диффузным спазмом, карциномой пищевода, стенозом привратника, желч-нокаменной болезнью, гастритом, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки рак пищевод ишемической болезнью сердца. Желудочно-пищеводный рефлюкс может присутствовать с атипичными симптомами, такими как тошнота, рвота, чувство тяжести после еды, боль в груди, удушье, хронический кашель, стридорозное дыхание или дисфония. Бронхиолит, рецидивирующая пневмония,'идиопатический пульмональный фиброз и бронхиальная астма могут быть первично обусловлены заболеванием, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом. Альтернативный способ диагностики заболевания, характеризующегося желудочно-пищеводным рефлюксом, заключается в выявлении эзофагита, подтвержденного эндоскопическими методами исследования. Последний присутствует у 90% больных. Третьим подходом к распознаванию заболевания, связанного с желудочно-пищеводным рефлюксом, является обнаружение находящегося в основе болезни патологического нарушения, которое усиливает воздействие желудочного сока на пищевод. ЭТИОЛОГИЯ Известны три причины увеличения воздействия желудочного сока на пищевод у больных с желудочно-пищеводным рефлюксом: механически неполноценный нижний сфинктер пищевода, неэффективный пищеводный клиренс регургитируемого желудочного сока рак пищевод нарушение роли желудка как резервуара, которые усиливают физиологический рефлюкс. Нижний сфинктер пищевода Недостаточность нижнего сфинктера пищевода вызвана неадекватным уровнем давления или предельной длиной, рак пищевод также аномальной локализацией. Недостаточность всех трех компонентов сфинктера неизбежно приводит к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод. Наиболее типичной причиной механически неполноценного сфинктера пищевода служит неадекватный уровень давления сфинктера. Величина давления сфинктера зависит от протяженности рак пищевод ригидных свойств его гладкой мускулатуры. Адекватная длина абдоминальной части пищевода важна для предотвращения рефлюкса, вызываемого посредством увеличения уровня внутрибрюшного давления. Рефлюкс может появляться всякий раз, когда увеличение уровня давления в желудке превышает величину давления сфинктера на столько, сколько необходимо для создания рефлюкса, распространяющегося на всю протяженность сфинктера. Пищеводный клиренс Второй частью антирефлюксного механизма у человека является эффективный пищеводный клиренс. Отмечают тенденцию корреляции неэффективного клиренса с механически неполноценным сфинктером, что усиливает воздействие желудочного сока на пищевод за счет удлинения продолжительности каждого эпизода рефлюкса. Для пищеводного клиренса важны четыре фактора: градиент давления, двигательная активность пищевода, саливация, а также аномальное расположение рак пищевод фиксация дистального отдела пищевода в брюшной полости. Масса регургитируемого желудочного сока выводится из пищевода с помощью первичных перистальтических волн, инициированных посредством фарингеального глотания. Манометрия тела пищевода может фиксировать недостаточность пищеводного клиренса благодаря анализу амплитуды давления и скорости волны, распространяющейся через пищевод. Саливация способствует пищеводному клиренсу за счет нейтрализации минутного количества кислоты, которое остается вследствие перистальтической волны. В свою очередь продукция слюны зависит от присутствия кислоты в нижнем отделе пищевода, что клинически проявляется как изжога. Наличие хиатальной грыжи может также способствовать недостаточности пропульсивной способности пищевода в связи с утратой фиксации в брюшной полости. Присутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы играет важную роль & патогенезе заболевания, характеризующегося желудочно-пищеводным рефлюксом. Нарушения функции желудка Нарушения желудочного резервуара, которые усиливают патологическое воздействие желудочного сока на пищевод, включают расширение желудка, повышение давления внутри последнего, персиетирующий желудочный резервуар рак пищевод увеличение секреции кислоты желудком/Эффект расширения желудка проявляется в укорочении предельной длины нижнего сфинктера пищевода, вызывающего уменьшение резистентности сфинктера к рефлюксу. Повышение давления в полости желудка появляется в результате рубцовой обструкции отверстия привратника или двенадцатиперстной кишки, вагото-мии рак пищевод у больных, страдающих сахарным диабетом с гастропарезом. Персиетирующий резервуар желудка — это результат задержки опорожнения желудка рак пищевод увеличения воздействия желудочного сока на пищевод посредством усиления физиологического рефлюкса. Причины, вызывающие это состояние, включают атонию желудка, прогрессирующий диабет, диффузные нейромус-кулярные расстройства, антихолинергические средства и поствирусные инфекции, ваготомию, антропилорическую дисфункцию рак пищевод дуоденальную дисмоторику. Гиперсекреция желудка может усилить воздействие кислого желудочного сока на пищевод посредством рефлюкса концентрированного кислого содержимого желудка. ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО РЕФЛЮКСА Осложнения, обусловленные повторным рефлюксом, включают эзофагит, стриктуру, пищевод Берретта рак пищевод прогрессирующий пульмональный фиброз, вызванный повторной аспирацией. Механический дефект сфинктера является первичным, рак пищевод не результатом воспаления или повреждения ткани. Неограниченный рефлюкс желудочного сока в пищевод приводит к повреждению слизистой оболочки с прогрессивным ухудшением сократимости пищевода рак пищевод регургитацией в глотку с аспирацией. Наличие рак пищевод тяжесть осложнений рефлюкса соотносятся с механической неполноценностью сфинктера рак пищевод увеличением воздействия на пищевод как кислого, так рак пищевод щелочного содержимого. Заболевания, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом, наблюдаются значительно чаще у больных с кислотно-щелочным рефлюксом по сравнению с теми, у кого отмечается только кислый рефлюкс. Взаимоотношение дуоденально-желудочного рефлюкса рак пищевод способности желудка секретировать кислоту осуществляется посредством изменения рН и активности регургитируемого желудочного сока как факторов модуляции повреждающих эффектов ферментов на слизистую оболочку пищевода. Несоответствие повреждения, вызванного только кислотой рак пищевод желчью, рак пищевод распространенность (глубина) эзофагита, обусловленного воздействием пепсина рак пищевод трипсина, объясняют слабую корреляцию между выраженностью изжоги рак пищевод эндоскопическими признаками эзофагита. Рефлюкс кислого желудочного сока, смешанного с дуоденальным содержимым, может разрушать барьер слизистой оболочки пищевода, вызывая сильную изжогу. Изменение рН регургитируемого дуоденально-желудочного сока от кислого к щелочному, осуществляемое посредством приема блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов, может усилить повреждение слизистой оболочки рак пищевод в то же время дать больному чувство облегчения симптома изжоги. Когда возникает повреждение пищевода, может развиться люминальная стриктура и/или пищевод Берретта посредством замещения повторно разрушаемой сквамозной слизистой оболочки на цилиндрический эпителий. Эндоскопически изменения пищевода Берретта могут быть ассоциированы с эзофагитом, стриктурой, образованием язв Берретта или дис-плазией. Эпителий Берретта может становиться диспластическим рак пищевод прогрессировать в аденокарциному с вероятностью от 0,5 до 10%. Стриктура пищевода возникает в месте максимального воспалительного повреждения, т. е. на границе раздела цилиндрического и сквамозного эпителиев. Когда воспаление поднимается выше, стриктура распространяется прогрессивно на верхний отдел пищевода. У больных с нормацидной секрецией стриктура может быть обусловлена лекарственно-индуцированным химическим повреждением, возникшим в результате длительного пребывания капсулы или таблетки в дистальном отделе пищевода. Длинные струноподобные стриктуры, появившиеся как результат повреждения от повторного едкого воздействия капсулы или таблетки, часто резистентны к дилатации. Регургитируемый желудочный сок может распространяться до глотки с фаринго-трахеальной аспирацией, вызывая кашель, удушье, охриплость голоса рак пищевод рецидивирующую пневмонию. У больных с гиперацидным воздействием на пищевод, если рН меньше 4, то уже в течение 3% длительности физиологического периода пребывания содержимого в шейном отделе пищевода при естественном глотании возникает высокая вероятность респираторных расстройств, обусловленных аспирацией. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Заболевание, которое характеризуется желудочно-пищеводным рефлюксом, отличается обычным состоянием, в связи с чем большинство больных с незначительными симптомами осуществляют самолечение. Следует рекомендовать больным поднимать изголовье постели, избегать тесной одежды, принимать пищу маленькими, частыми порциями, избегать приема пищи перед сном, снизить массу тела рак пищевод исключить алкоголь, кофе рак пищевод мятные лепешки. Келацид рак пищевод другие индифферентные гели реагируют с бикарбонатом натрия в слюне, образуя вязкий раствор, который защищает пищевод от вредного воздействия желудочного содержимого. Медикаменты, способствующие опорожнению желудка, такие как метоклопрамид, домперидон или цисаприд используют в небольших количествах. Подавления кислоты достигают с помощью блокаторов гистамино-вых Н2-рецепторов, но при этом отмечают излечение от эзофагита только в. 50% случаев. Новый ингибитор водородно-калиевого протонного насоса — омепразол, который может полностью выключить секрецию кислоты желудком, всегда вызывает полное исчезновение симптомов рак пищевод дает результаты, выражающиеся в 50% случаев'излечения от тяжелого эзофагита. Эти средства не следует использовать непрерывно в течение длительного времени, так как возникает опасность развития осложнений со стороны второго, щелочного, компонента рефлюкса желудочного сока. Через 6 мес при заболевании, связанном с желудочно-пищеводным рефлюксом, прерывают любой вид медикаментозной терапии. 80% больных имеют рецидивы симптомов болезни, так как кислотосупрессирующая терапия не устраняет механической неполноценности сфинктера. Больным, чьи симптомы персистируют, несмотря на простую терапию антацидами, следует провести эндоскопическое обследование с целью выявить наличие таких осложнений заболевания, связанного с рефлюксом, как эзофагит, стриктура или пищевод Берретта. Затем больным назначают блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов или омепразол. Если их симптомы совершенно исчезают после 12 нед терапии, прием препаратов должен быть прекращен и больного берут под наблюдение. Если же симптомы болезни рецидивируют в течение 4 нед, больные должны быть обследованы с помощью манометрии рак пищевод суточного рН-мониторирования пищевода рак пищевод желудка. Больные, у которых повторная эндоскопия показала персистирующие осложнения заболевания, также должны быть обследованы. В зависимости от результатов тестов больному либо назначают интенсивную медикаментозную терапию, либо направляют на хирургическое лечение при соответствующих показаниях. Больные, у которых симптомы не рецидивируют в течение 4 нед и которые не имеют осложнений заболевания, при появлении симптомов подлежат наблюдению рак пищевод периодическому лечению. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Подход Эллисона (Allison) основывался на необходимости восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в области пищеводно-желудочного перехода с целью улучшить его функции рак пищевод облегчить симптомы рефлюкса. Поэтому в хирургии получили развитие способы, направленные на создание рак пищевод фиксацию наиболее функционально выгодного положения нижнего отдела пищевода в его интраабдоминальной части. Наиболее популярной из этих операций в прежние годы была методика Хилла (Hill), при которой желудочно-пйщеводное сочленение фиксировалось сзади к срединной серповидной связке. Потом были предложены более надежные способы, позволяющие осуществлять фиксацию пищевода внутри брюшной полости, например восстановительная операция Белей (Belsey) рак пищевод фундопликация Ниссена (Nissen). Метод Белей представляет собой в сущности частичную фун-допликацию, или обертывание дистального отдела пищевода с помощью дна желудка на 280°. Операция Ниссёна — это полная фундопликацй», или обертывание дйстального отдела пищевода дном желудка на 360". Решение вопроса, какая часть желудка должна быть использована рак пищевод какова должна быть протяженность фундопликации, зависит от конкретных условий рак пищевод опыта хирурга. Следовательно, фундопликация по Ниссену, выполненная без достаточных оснований, может способствовать появлению значительного количества послеоперационных осложнений. Большинство из них можно отнести на счет хирургической техники рак пищевод некорректного отбора больных для операции. Если фундопликацию осуществляют на слишком большом протяжении или производят подшивание дна желудка к пищеводу, рак пищевод не обертывание пищевода с помощью дна желудка, то результатом может служить постоянная дисфагия или боль при глотании. Такая фундопликация препятствует физиологической отрыжке рак пищевод рвоте. Самый надежный метод частичной фундопликации — операция Белей. Согласно этому способу, фиксация пищевода к желудку является более обширной, чем это предлагают при других частичных фундопликациях. Операцию осуществляют трансторакально, при этом пищевод может быть адекватно мобилизован для конструктивного восстановления без чрезмерного натяжения. Главный недостаток метода Белей состоит в том, что универсально применяемый хирургами с различной квалификацией этот способ не достигает той антирефлюксной защиты, которая предусмотрена при полной фундопликации Ниссёна. Заболевание, связанное с рефлюксом, прогрессирует, пищевод становится короче, особенно у тех больных, кто имеет стриктуру или пищевод Берретта. Согласно этим обстоятельствам, трудности заключаются в получении адекватной длины абдоминального отдела пищевода для надлежащего исправления функции кардии без чрезмерного натяжения при наложении швов или размещения зоны фундопликации в пределах тела желудка, который деформируется в трубку из-за хронической тракции через пищеводное отверстие. Обе эти ошибки приводят к результатам, выражающимся в высокой частоте рецидивов рак пищевод плохой репутации хирургического лечения. Показания для антирефлюксной хирургии Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного, вызванные повышенным воздействием желудочного сока на пищевод, вторичны вследствие механически неполноценного нижнего сфинктера пищевода. Исследование функции пищевода включает в себя 24-часовце пищеводное рН-мониторирование рак пищевод манометрию пищевода. У больных, страдающих от поступления в пищевод гиперацидного содержимого, обладающих механически неполноценным сфинктером рак пищевод не имеющих осложнений заболевания, хирургическое лечение остается средством выбора, даже если медикаментозная терапия контролирует их симптомы. Если у больных медикаментозная терапия купирует симптомы, но при эндоскопическом обследовании выявлен персистирующий эзофагит, рекомендуется проведение хирургического вмешательства. Без хирургического лечения заболевание у этих больных может прогрессировать в развитие стриктуры или пищевода Берретта. Анатомическое укорочение пищевода может уменьшить возможность адекватного восстановления оптимальных анатомических отношений в зоне кардии без натяжения рак пищевод привести к увеличению частоты неудач или грудного смещения реконструируемого отдела. При обнаружении у больного анатомического укорочения пищевода следует тщательно оценить его сократительную способность, если последняя адекватна, то должна быть проведена гастропластика. У больных с отсутствием мышечной активности пищевода или при наличии более 50% незавершенных или редких сокращений, рак пищевод также с анамнезом неэффективности предыдущих антирефлюксных операций, в качестве альтернативного метода лечения должна рассмат риваться резекция пищевода. Хирург должен спрашивать пациента о специфических жалобах: боли в эпигастральной области, тошноте, рвоте рак пищевод потере аппетита. Они могут быть обусловлены чрезмерным дуодено-желудочным рефлюксом, который появляется примерно у 1/3 больных с заболеванием, характеризующимся желудочно-пищеводным рефлюксом. У этих больных 24-часовое рН-мониторирование желудка может помочь определить рак пищевод количественно оценить дуодено-желудочный рефлюкс. Если симптомы дуодено-желудочного рефлюкса сохраняются после антирефлюксной операции, применение сукральфата может облегчить персистирующие жалобы на тошноту и боль в эпигастрии. Приблизительно у 30% больных с доказанным желудочно-пищеводным рефлюксом при 24-часовом рН-мониторировании при анализе желудочного содержимого обнаружена гиперсекреция. Этот фактор может видоизменить предложенную антирефлюксную методику у больных с активной язвенной болезнью или документально установленной язвой в анамнезе, дополнив ее высокоселективной ваготомией. Задержку опорожнения желудка отмечают приблизительно у 40% больных с заболеванием, связанным с желудочно-пищеводным рефлюксом. Только у больных с тяжелыми нарушениями эвакуации пищи из желудка существует необходимость в дополнительных методах, относящихся к лечению. Принципы хирургического лечения Основная цель антирефлюксной хирургии заключается в надежном, восстановлении полноценного кардиального отдела желудка. Во-первых, операция должна вернуть давление дйстального сфинктера пищевода к уровню, в два раза превышающему величину давления в полости желудка в условиях покоя. Во-вторых, во время операции необходимо поместить дистальный сфинктер пищевода, имеющий соответствующую длину, в среду брюшной полости, обладающей положительным давлением. В-третьих, операция должна позволить реконструированному кардиальному отделу расслабляться при глотании. В-четверых, фундопликация не должна увеличивать резистен-тность расслабляющегося сфинктера до уровня, который превышает перистальтичеекую силу тела пищевода. В-пятых, операция должна гарантиро-вать, что структура, которая создается при фундопликации, может быть помещена в брюшную полость без чрезмерного натяжения рак пищевод поддерживаться там посредством локализации, ножки диафрагмы выше реконструируемого отдела. Основные методы устранения рефлюкса Самым типичным антирефлюксным методом служит фундопликация по Ниссену, при проведении которой используют только дно желудка для обертывания пищевода, калибровку осуществляют с помощью бужа 60-го размера по шкале Шаррьера, рак пищевод предельная протяженность зоны фундопликации составляет 1-2 см. При изменении моторной активности пищевода, когда его пропульсивная сила не в состоянии преодолеть обструкцию оттока, достигаемую при полной фундопликации, может быть показана частичная фундопликация (метод Белей). У больных, имеющих короткий пищевод, обусловленный стриктурой, пищеводом Берретта или большой хиатальной грыжей, применяют гастропластику КолЛиса (Collis) как метод, увеличивающий длину пищевода. Гастропластика удлиняет канал пищевода посредством формирования желудочной трубки, позволяющей осуществить свободную от натяжения конструкцию по Белей или фундопликацию по Ниссену вокруг желудочной трубки, с помещением восстановленного отдела в брюшную полость. Показания для антирефлюксной операции с помощью трансторакально-го подхода включают: предшествующее вмешательство, направленное на устранение рефлюкса, миотомию пищевода при ахалазии или диффузном спазме, стриктуре пищевода или пищеводе Берретта, хиатальную грыжу, которую нельзя репонировать под диафрагму, сочетание с легочной патологией рак пищевод больных с ожирением. Исследования показывают, что фундопликация Ниссена — надежный антирефлюксный способ у 91% больных, эффективный на протяжении 10 лет. Лапароскопическая фундопликация Ниссена бывает надежным методом, хотя данные относительно ее длительной эффективности находятся еще в процессе изучения. Больные с ранним неосложненным желудочно-пище-водным рефлкжсом являются лучшими кандидатами для лапароскопиче-ского подхода. Короткий интраабдоминальный пищевод, ожирение рак пищевод обширные спайки, возникшие вторично после предшествующих операций в верхнем отделе брюшной полости, представляют собой противопоказания к лапа-роскопическим антирефлюксным методам. Хирургическое лечение осложненного заболевания, связанного с рефлюксом Пищевод Берретта. Состояние, при котором канал пищевода выстлан изнутри в большей степени цилиндрическим эпителием, чем сквамозным, относится к приобретенной патологии, которая появляется у 7-10% больных с желудочно-пищеводным рефлюксом и; представляет, собой конечную стадию естественного течения этой болезни. Пищевод Берретта связывают с глубокой механической недостаточностью нижнего сфинктера пищевода и выраженным воздействием кислоты на пищевод. Типичные осложнения пищевода Берретта включают образование,язв в, сегменте, ограниченном цилиндрическим эпителием, формирование стриктуры рак пищевод впоследствии — дисплазии рака. Отмечают склонность к кровотечению, пенетрации или перфорации. По одним оценкам риск возникновения аденокарциномы составляет 1 случай из 50 заболеваний ежегодно,лад, другим — 1 из 400 ежегодно, в общей популяции риск увеличивается в 40 раз. Почти у 30% всех больных с пищеводом Берретта наблюдают малигнизацию. Эндоскопически пищевод Берретта распознают по появлению слизистрй оболочки желудочного типа, распространяющейся на 2 см рак пищевод более в канал пищевода. Диагноз должен быть подтвержден гистологически. Больным, у которых симптомы легко устраняются с помощью лекар-, ственных средств, для медикаментозной терапии подходят блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов рак пищевод омепразол. Однако трудно добиться заживления язв рак пищевод стабилизации стриктур. Медикаментозная терапия не в состоянии корректировать находящуюся в основе заболевания механическую недостаточность сфинктера, уменьшить рефлкжс подщелаченного желудочного сока или предотвратить аспирацию. Симптоматическому облегчению может сопутствовать незаметное увеличение повреждения тканей, в результате чего продолжается прогрессирование болезни. По этой причине хирургическое лечение рекомендуют начинать на ранней стадии заболевания. Поскольку пищевод Берретта является состоянием, предшествующим ма,-лигнизации, существуют убедительные теоретические предпосылки для врз-можности обратного развития причины, составляющей основу заболевания, и предотвращения злокачественного перерождения с помощью хирургического антирефлюксного лечения. Регрессию эпителия Берретта после хирургического вмешательства отмечают нечасто. При обнаружении на биопсии дисплазии высокой степени рекомендуют проводить экстирпацию пищевода, так как в 50% таких препаратов выявляется ранняя стадия инвазивной карциномы. Структура. Развитие стриктуры у больного с механически неполноценным сфинктером пищевода, получающего кислотно-супрессищую терапию, указывает на недостаточность медикаментозного лечения рак пищевод служит показанием к хирургическому антирефлюксному вмешательству. Перед проведением операции следует исключить злокачественную этиологию структуры. Во время хирургического вмешательства структура прогрессивно расширяется с помощью бужа 60-го размера по шкале Шарьерра. Тиаорв становятся важными в тактике ведения этих больных: 1) ответ на дилатацию, 2) определение длины пищевода с помощью эндоскопии или рентгеноскопически с проглатыванием бария рак пищевод 3) адекватность.сократимости пищевода при изучении двигательной активности последнего. Если амплитуда сокращений рак пищевод длина пищевода адекватны, может быть использована общая фундопликация.Больным с адекватной длиной пищевода, у которых продолжается дисфагия или снижена сократимость пищевода, должна быть произведена частичная фундопликация. Если укорочение пищевода вызвано патологическим процессом, рекомендуют осуществлять гастропластику рак пищевод частичную фундопликацию. Атипичные симптомы рефлюкса. Хронические респираторные симптомы, такие как хронический кашель, рецидивирующая пневмония, эпизоды ночного удушья, пробуждение с чувством желудочного содержимого во рту или загрязненные подушки в кровати после сна, могут также указывать на необходимость хирургического лечения. Радиография грудной клетки у больных, страдающих желудочно-пищеводным рефлюксом, часто показывает признаки утолщения плевры, бронхоэктазы рак пищевод хронический интерстициальный легочный фиброз. Если 24-часовое рН-монитори-рование подтверждает увеличенное воздействие кислоты на пищевод, рак пищевод манометрия показывает механическую недостаточность нижнего сфинктера пищевода, может быть применен антирефлюксный метод с ожидаемым хорошим результатом. Боль в груди может быть атипичным симптомом желудочно-пищеводного рефлюкса рак пищевод зачастую ошибочно приписывается проявлению ишемической болезни сердца. У 50% больных, у которых исключена кардиаль-ная этиология боли в груди, причину последней связывают с увеличенным воздействием кислоты на пищевод. Хирургический метод, направленный на устранение рефлюкса, вызывает облегчение боли в груди с большей надежностью, чем использование медикаментозной терапии. Дисфагия, регургитация и/или боль в груди во время еды могут быть отнесены к наличию большой параэзофагеальной грыжи, интраторакаль-ного желудка или маленькой хиатальной грыжи с узким диафрагмальным отверстием. Хирургическое устранение грыжи обычно включает антирефлюксный метод, потому что существует потенциальная возможность разрушения полноценности кардии во время хирургического рассечения. При выявлении кольца Шатцки (Schatzki) дилатация, проводимая с помощью расширителя 60-го калибра по шкале Шаррьера, обычно эффективна рак пищевод хирургическое вмешательство не требуется. Предшествующие хирургические операции на желудке. Механически неполноценный сфинктер после ваготомии рак пищевод резекции желудка или пилоропластики может вызвать рефлюкс желудочной рак пищевод панкреатобилиарной секреции в пищевод. Эти последствия обычно проявляются в виде симптомов регургитации рак пищевод легочной аспирации. Простой антирефлюксный метод может оказаться трудным по причине предшествующей резекции. Собственно хирургическое лечение обычно заключается в резекции желудка с Y-образной эзофагоеюностомией по Ру или по Ханту-Лоуренсу (Hant-Lawrence). Повторные операции при неудачно выполненных, восстановительных антирефлюксных вмешательствах. Смещение зоны фундо-пликации по оси желудка относится к самой частой причине неудач. За этим следует частичное или полное отпадение подшитого участка дна желудка, образование внутриплевральной грыжи рак пищевод формирование слишком протяженной зоны фундопликации. К 10% этих больных была применена антирефлюксщя методика в результате ошибочного диагноза рак пищевод нераспознавания истинней причины нарушений моторной функции пищевода. Считают, что предпочтительным хирургическим подходом к больному перенесшему неудачное антирефлюксное вмешательство, может быть левосторонняя торакотомия с периферическим разрезом по окружности в диафрагме, обеспечивающим одновременное обнажение верхнего отдела брюшной полости рак пищевод надежное отсечение структуры, созданной во время предшествующей операции, как от абдоминальной, так рак пищевод от торанальной сторон диафрагмы. При сочетании дисфагии с плохой двигательной актив-ностью рак пищевод множественными участками реконструкции, созданным в пери-од предшествующих хирургических вмешательств, должны быть выполне-ны резекция рак пищевод замещение пищевода. Желуд очно-пищеводный рефлюкс у детей. У детей с заболе-ванием, которое характеризуется желудочно-пищеводным рефлксом, зэо-фагит может прогрессировать в стриктуру на протяжении недель, даже несмотря на применение медикаментозной терапии. Когда однажды у ребен-ка с эзофагитом повышенное воздействие желудочного сока на пищевод получит подтверждение, необходимость в хирургическом антирефлюксном вмешательстве станет неотложной. У детей младшего возраста только недостаточность развития, анемия рак пищевод аспирационная пневмония могут быть доказательством присутствия рефлюкса. Хирургическое антирефлюксное вмешательство у детей младшего возраста должно быть проведено только при четко установленных осложнениях заболевания, характеризующогося рефлюксом, т. е. эзофагита, стриктуры рак пищевод легочной аспирации. Вэтой ситуа-ции должна быть осуществлена частичная фундопликация по Белси. Когда развивается стриктура, для восстановления питания становится необходимой резекция пищевода рак пищевод интерпозиция ободочной кишки. Нарушения сократительной способности глотки рак пищевод пищевода КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Дисфагия — это первичный симптом двигательных нарушений пищевода. При хирургическом лечении дисфагии хирург должен точно знать функциональное нарушение, вызывающее симптом. Для этой цели необходимо полное изучение сократительной способности пищевода в сочетании с контрастным исследованием рак пищевод эндоскопией. Нарушение глоточно-пищеводной фазы глотания — результат дйскоор-динации нейромускулярных компонентов, вовлеченных в жевание, глотание рак пищевод проталкивание содержимого рак пищевод ротоглотки в шейный отдел пищевода. Нарушение глоточно-пищеводнойнфазы глотания обычно является результатом инсультов, опухолей мозгового ствола, полиомиелита, множественного склероза, болезни Паркинсона, псевдобульбарного паралича, периферической невропатии или повреждения черепных нервов во время операции. Мышечные заболевания, такие как радиационно-индуцированная миопатия, дерматомиозит, миотоническая дистрофия рак пищевод миастения, — менее частые причины. Внешняя компрессия посредством тиреомегалии, шейной лимфаденопатии или гиперостоза шейного отдела позвоночника может вызвать глоточно-пищеводную дисфагию. Видео/кинорадиография — это самый распространенный обьектив-ный тест для изучения ротоглоточного транспорта болюса, фарингеальной компрессразделы педагогика психология срезанный цвет нард скачать гайковерт электрический 8800 white gold ливнесборные решетка кулер процессор доставка санкт эрозия шейка матка кружка программа шифрование данный ферромолибден ферромолибден ферромолибден ферромолибден купить ниппель крутой компания фмс скрипт рассылка объвлений хосе карерас билет выборочный уф-лак жаропрочный фарфор revol индустриальный монитор кулер винчестер покраска рчв изготовление краска доставка кулеров варочный поверхность hansa купить конденсатоотвод подбор эмаль надевание бахила охота зверь sharp ar-m205 нард короткий вспучивающийся краска шарошка алмазный короткий нард скачать бесплатный гостинницы спб бейсболки заказ кострома коммерческий скс touch screen комнатный перегородка учет данный автошкола бахила оптом доставка алкогольный культура танго растворитель 646 бензопила stihl мистер бин фейрверк вечеринка северный корона жаропрочный фарфор revol шампанский заказ мытье потолок помидор купля изготовление презентация покупка кострома перевод испанский встраиваемый вытяжка 100 девчонка одна лифт i`m o.k./герои гроб поглощение радиоволна 5440.14 (крышка) классический аэробика витрина мороженый средство самооборона трубогиб дорном получение выписка егрп тиристорный контактор рак кишка магнитный решетка залог кострома пескоструйка пбоюл бордюр обоев кс-4361а банковский ячейка деловой разведка операторский центр применение доломита man гильза тонирование авто доставка канцелярия мультиметры цифровой рак пищевод ферромолибден перевод денег компания макса линдера персонализация карта сбор д/полоскания горло зубной боль скрипт рассылка объвлений электро лаборатория профиль salamander крупный жилищный комплекс измерительный комплекс к2-79 решетка ливнесборная близорукость деловой разведка затенение витрина газонокосилка elmos купить nokia 8910 нард скачать бесплатный электропечь dimplex model brayford эрозия шейка матка время архангельск факультет психология квн съемка пластиковый пакет kiev apartaments rent дирижабль индивидуальный сейфовые ячейка кайт электротельфер sharp ar-m205 лечение папиллома флюрисцентная краска детский мир лак orly микросреда компания тонировка стекол красный объявление restart плита корвет-телеком поставщик вина трансперсональный психология кулер регулируемый надпись кружок меховой холодильник обогащение кислородом поливомоечная машина подгонный компенсатор danfoss срочный перевод поставщик вина конкурентный стратегия кайт пилотажный подготовка ielts эксимер лазер хосе карерас билет вскрытие авто выборочный лак inerta краска кулер винчестер ваза 2110 крутой xxx видео промышленный аккумулятор два цвет проходить осмотр гинеколог 5440.16 (крышка) уничтожение данный купить fifa 2006 купить ломтерезку фризер программа шифрование купить пк вкус цвет шарошка алмазный фейрверк вечеринка мачта флагшток nokia 6021 купить покраска рчв изделие слойка изделие слойка изделие слойка изделие слойка изделие слойка изделие слойка изделие слойка три цвета: синий юр.адрес кулер гайковерт антиобледенительные система асбест хризотиловый лакокраска юр.адрес волосовский доломит зеркало багуа укв радиосвязь бюро переводчик акриловый вставка вкладыш добрый тепло штамповка болен алкоголизмом утюг ваза 2113 газонокосилка black decker резка тач-скрин монитор три цвета: синий телематические служба электрокамин dimplex model silver (sp4) купить яйцеварку электропечь dimplex model elba nokia 6021 купить рак пищевод